入院生活は大変です。 自宅でケアができたらどうしますか？

デビッド・マーキュリオの病院での問題はすぐに始まりました。

「私がそこにいた最初の2晩、午前3時頃、外の廊下で2人の患者が叫び、叫び、物を投げていました」とマーキュリオさんは語った。

2020年11月、70歳の建設業経営者は、自宅で目覚めると猛烈な発熱と体のコントロールがほとんどできず、マサチューセッツ州ウースターにあるマサチューセッツ州マスメモリアル・メディカルセンターに救急搬送された。

医師らはこの問題がダニ媒介性のまれな病気であると特定した。 病院では医師と看護師がマーキュリオさんの部屋に絶えず出入りしていた。彼の状態を考えると標準的な処置だったが、そのせいでマーキュリオさんは睡眠不足になり、機嫌が悪くなった。 また、データによると、65歳以上の人はせん妄を起こしたり、病院で新たな感染症に感染したりする可能性がある。

1週間後、医師らは自宅で入院を終えることができると告げた。

「在宅病院」という概念は何十年も前から存在しています。 このアイデアは、医療スタッフによる在宅訪問と遠隔医療を組み合わせることにより、肺炎、心臓疾患、皮膚感染症などの症状を抱える患者に病院レベルのケアを自宅で提供できるようにするというものである。 数十件のランダム化比較試験で、在宅患者の死亡率、再入院率、費用が低いことが判明した。

しかし、新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）のパンデミック以前には、米国には約２４のプログラムしか存在していなかった。その主な理由は、６５００万人の主に高齢の米国人に健康保険を提供するメディケアが保険料の支払いを拒否したためだ。 米国メディケア・メディケイド・サービスセンターは少数の小規模な試験的事業に資金を提供したが、連邦保健当局は患者の安全性と詐欺に対する懸念から広範な支払いを保留した。

パンデミックにより病院が圧倒される中、CMS は、患者の自宅で病院ケアを再現することが、切望されている能力を提供する方法であると考え始めました。 2020年11月の数週間のうちに、CMSは病院が在宅入院の提供を申請し、入院時と同じ支払いを受けられるようにする特別免除措置をまとめた。

「私たちと同僚は長い間この問題に取り組んできましたが、パンデミックのせいで、非常に早く進みました」とジョンズ・ホプキンス大学の老年病医で在宅病院の指導者でもあるブルース・レフ氏は語った。研究者。

病院の「新棟」を建設するようなもの

3月20日の時点で、277の病院がCMSから在宅医療プログラムの運営の承認を得ているが、レフ氏らの研究者らは、プログラムの立ち上げが困難なため、患者の治療を開始しているのは約半数にとどまると推定している。

同プログラムのメディカルディレクターであるコンスタンティノス・ミカエリディス氏によると、マサチューセッツ記念医療センターは在宅病院プログラムを立ち上げるために2021年2月に200万ドルを確保したという。 病院は、新しいスタッフを雇用し、患者の自宅でレントゲン、食事、インターネットなどを提供するベンダーを見つけ、新しいワークフローや緊急事態に対応する必要がありました。

「真冬に看護師が部屋 A と部屋 B の間を歩いているとしたら、その看護師は『ああ、四輪駆動車が必要だ』とは考えていませんが、私たちはそれについて考えます。我々はそうした投資を行っています」と彼は語った。

一部の病院は、在宅病院プログラムの構築と運営を専門とする数社の企業にこの作業の多くを委託しています。 レフ氏によると、彼らの協力により、病院はわずか 4 ～ 5 週間でプログラムを構築できたという。 マサチューセッツ大学は自らそれを行い、6か月後の2021年8月に最初の患者を入院させた。

ミカエリディス氏は、質の高いケアを確実に提供できるようにするために、ほんの数人の患者から始めたが、デビッド・マーキュリオ氏が2022年11月に入院するまでに、マサチューセッツ大学は自宅で750人近くの患者を治療したと述べた。

病院を自宅に持ち帰る

デビッド・マーキュリオさんは、自宅で入院生活を終えるチャンスに興奮しました。

「私はこう考えました。彼らは私に病院で行うのと同じ治療をしてくれるのです。そして、私は病院では彼らを信頼していたのに、なぜ家では彼らを信頼できないのでしょうか？」 彼は言った。

彼の妻メラニーは懐疑的だった。 デビッドが家にいるほうが快適だということは彼女はわかっていましたが、果たして彼は安全でしょうか？

「当時彼はまだかなり弱っていました」と彼女は語った。 「彼が家に帰りたいとあまりにも泣き言を言っているので、彼らはただ彼をなだめて、OKと言おうとしているだけなのでしょうか？」

デビッドの医師と、病院で働いていたメラニーの娘が彼女を説得し、デビッドが8日目の夜、メラニーはキャラバンの先頭車を運転して家に向かった。 彼女の後ろには看護師2人を乗せた車があり、その後ろには救急車に乗ったデイビッドが乗っていた。

家に帰ると、ポメラニアンのキウイ・ベルをそばに連れてグレーのリクライニングチェアに座っているデイビッドさんのバイタルを看護師らが採取した。

「素晴らしかったです」とデイヴィッドは語った。

ビープ音を鳴らす大きなベッドサイドの機械の代わりに、看護師たちはデビッド君の腕に小さな白いバンドをはめ、マサチューセッツ大学の臨床チームが病院から彼の皮膚温、心拍数、酸素濃度などを常に監視できるようにした。 彼の椅子の隣にある木製のテーブルは、ある種の指令センターとなり、デイビッドが遠隔医療や緊急事態に使用できる薬とタブレットで満たされました。

次の 8 日間、看護師は 1 日 2 回自宅を訪問し、毎日の訪問のうち少なくとも 1 回は、ミカエリディスまたは別の医師がビデオを通じて参加しました。 メラニーがデビッドに血栓があるのではないかと心配したとき、病院はデビッドがリクライニングチェアに座っているときに超音波検査をするために人を派遣しました。

「彼らは超音波検査、心電図検査、点滴検査のために来ました」とデイビッド氏は語った。 「彼らが必要なことは何でも、私の家できちんとやってくれました。」

批評家は患者の安全と病院の閉鎖を懸念している

幸いなことに、デビッドの経験は比較的スムーズでしたが、時には患者の状態が悪化して病院に戻る必要があることがあります。 CMS ではプログラムが 30 分以内にそこに到達できる必要がありますが、これでは長すぎるという批評家もいます。

「私たちが話しているのは、数分ではなく数秒で必要な対応についてです」と、在宅病院に激しく反対している国内最大の看護師組合であるナショナル・ナース・ユナイテッドの看護実践部門アシスタントディレクターのミシェル・マホン氏は言う。

マホンにとって、30 分ルールは本質的な危険性を如実に示しています。 彼女によると、遠隔監視では誰かが危険にさらされているという微妙な兆候、つまり病院の看護師が気づくような兆候を見逃してしまう可能性があるという。

「私たちはいつも彼らと一緒にいるので、彼らの目のつやや息の匂いなど、日々の変化を見ることができます。これらは私たちに対する警戒の一種の信号なのです」と彼女は言う。

マホン教授は、在宅病院の有効性に関する数十件の研究は少なすぎるとして却下し、この実践は人件費を削減し、物理的な病院を閉鎖しようとしている病院による危険な金儲けであると見ている。 一部の病院はこのプログラムを経費節約の手段とみなしているが、患者のケアよりも利益を優先しているという考えを拒否している。

ユタ州のインターマウンテン・ヘルスケアで在宅病院プログラムを運営するネイサン・スター氏は、同社の医療システムは転帰の低下もなく、在宅入院患者に対する支出を30～40パーセント削減していると述べた。 同氏は、これらの節約の多くは夜間看護率の削減によるものだと述べた。

「通常、病院では 1 人の看護師が 5 ～ 6 人の患者を 24 時間対応します。自宅では患者が眠っていることがはっきりとわかりました。そのため、夜間の看護割合は非常に最小限で済みます。」と彼は言いました。

多くの在宅病院プログラムでは在宅ケアチームの指揮を看護師に大きく依存しているが、CMSでは病院が看護師よりも訓練を受けておらず、費用も安い「地域救急隊員」を活用することもできる。

批評家たちが提起するもう一つの懸念は、愛する人の安否を常に確認する家族への潜在的な負担である。 病院が家族の介護者に何を要求できるか、または要求すべきかについての規制はありません。

メラニー・マーキュリオは、デヴィッドが家にいることで余計にプレッシャーになったと語った。 彼女は彼の階段の上り下りを手伝い、薬を与え、尿も採取した。

しかし、彼女はサポートされていると感じたと言いました。 質問があるときは、タブレットを使用して 24 時間年中無休のヘルプラインに電話し、医師や看護師からすぐに回答を得ました。

未解決の疑問が残る

看護師組合などが懸念を表明しているにもかかわらず、在宅病院化は勢いを増し続けている。

メディケアの支払いは、連邦政府の新型コロナウイルス公衆衛生緊急事態とともに期限切れになる予定だったが、12月議会はプログラムを少なくとも2024年まで延長することを可決した。2020年11月以来、全国で数千人の患者が在宅病院プログラムで治療を受けていると報告されている。個々の病院からのデータと、CMS 免除の最初の 11 か月間に関する予備データは、患者が入院患者と同等かそれよりも良好な状態を維持していることを示唆しています。

しかし、どのような患者が在宅入院に最適なのか、またその費用はどのように支払われるべきなのかなど、意見の相違や未解決の疑問が残っている。

手術や集中治療が必要な患者は、入院を希望する患者とともに、物理的な病院に入院する必要があるということには、ほとんどの人が同意します。在宅入院は任意です。 医療従事者の中には、バイタル状態の継続的なモニタリング（多くの在宅病院プログラムの標準部分）が必要な患者はすべて入院すべきだと考える人もいます。 がん患者や最近臓器移植を受けた患者を自宅で治療することに抵抗を感じている人もいる。

ジョンズ・ホプキンス大学のレフ氏は、「現在病院で行われていることの多くは家庭でもできると思う」と語った。 「すべて？ いいえ。でも、将来の病院は大きな ICU、大きな ER、手術室になると思います。」

より広範囲に広がり、インターネットアクセスの信頼性が低い可能性がある農村地域で在宅病院の実現可能性をテストするために、ランダム化比較試験が進行中です。

専門家らは、在宅医療が人種的・経済的健康格差に及ぼす影響を理解するにはさらなる研究も必要だと述べている。 公共住宅やその他の低所得者向け住宅に住む人々は自宅で病院のケアを受けており、一部の研究ではメディケイド（米国の低所得者や障害者向けの公的医療保険プログラム）加入者にとってはメディケアよりもさらに有益である可能性があることが示されている。 多くの支持者は、臨床医が人々の自宅に入るのを許可することで、食糧不安などの健康の社会的決定要因をより適切に特定し、対処するのに役立つと主張している。

政策立案者や支持者らは、病院に初期投資を行うよう説得するには、入院と同水準の在宅医療費の支払いが必要だったと考えている。 しかし現在、病院を含め、より適切な長期支払いモデルを見つけることに大きな関心が集まっている。

「支払いが公正かつ適切であり、患者に在宅ケアを提供するインセンティブを生み出していないことを確認するには、リソースは何か、在宅でケアを受けている患者はどのような様子かを検討する必要があるように感じます。臨床的には適切ではない可能性がある」と元CMS職員で、現在は医療コンサルティング会社ヘルス・マネジメント・アソシエイツでメディケア部門のマネージング・ディレクターを務めるエイミー・バッサーノ氏は語った。

バッサーノ氏は、在宅病院をさらに拡大する前に、より多くの患者の安全性と転帰のデータが必要であると考えているが、ある程度のデータは今後も残ると信じている。

「これは、『いいえ、二度としない』と言うのは非常に難しいことだと思います」と彼女は語った。 「これは今後も病院と患者にとって利用可能な選択肢であり続けると思います。」

この記事は、Side Effects Public Media のパートナーである医療政策ポッドキャストTradeoffs からのものです。 Dan Gorenstein は Tradeoffs の編集長で、Ryan Levi はこの記事を 3 月 23 日に放送した番組のレポーター兼プロデューサーです。

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